关于医院委托书（精选12篇）

关于医院委托书（精选12篇）关于医院委托书 篇1

　　兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托：______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。

　　此致医院

　　户籍地：__________________

　　代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

　　受委托人：____________身份证号：__________________

　　户籍地：________________________

　　电话：__________________________

　　______年______月______日关于医院委托书 篇2

　　姓名：_____性别：______________________________________

　　委托人(患者本人)：___________________________

　　有效证件号：_______________________________

　　地址：________________________________________

　　受托人：____性别：____年龄：______________

　　联系电话：_______________________________

　　有效证件号：______________________________________

　　地址：________________________________________

　　与病人的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

　　我在_________________________________________________________________________

　　受委托人签署同意书后的后果，由患者本人承担。

　　病人签名：______________________________________________________

　　受托人签名：___________________________________________________

　　医生签名：__________

　　谈话地点：_______________________________________________关于医院委托书 篇3

　　请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证件、证明办理审批手续。

　　复印病历资料委托书

　　榕江县中医院：

　　现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的.病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委 托 人 签 名：

　　委托人身份证号：关于医院委托书 篇4

　　患者姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　病历号：

　　委托人(患者本人)：x年龄

　　受托人：x年龄x联系电话：x与患者关系：x□配偶x□子女x□父母x□其他近亲属

　　□同事x□朋友x□其他

　　本人于x年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的`一切知情同意书，本人郑重委托由x作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：x(手印)x年xx月xx日

　　受托人签名：x(手印)x年xx月xx日关于医院委托书 篇5

　　病人姓名：__________;性别：_______;年龄：________;病历号：______

　　委托人(患者本人)：_______________

　　有效证件号：_____________________________

　　受托人：______________________________________________

　　联系电话：_____________________

　　有效证件号：________________________________________________

　　与患者的关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　我在________________________________________________________________________________________________

　　客户签署同意书后的后果由患者本人承担。

　　病人签名：________________________________________

　　受托人签名：___________________________________________关于医院委托书 篇6

　　兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。

　　此致医院

　　受托人：____________

　　身份证号：______________________

　　电话：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份证号：______________________

　　电话：___________________________

　　______年______月______日关于医院委托书 篇7

　　患者姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　病历号：

　　委托人(患者本人)： 性别 年龄

　　有效证件号码： 住址：

　　受托人： 性别 年龄 联系电话：

　　有效证件号码： 住址：

　　与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的.签。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名： (手印) 年 月 日

　　受托人签名： (手印) 年 月 日关于医院委托书 篇8

　　姓名：______性别：______年龄：______住院号：______

　　委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________

　　有效证件号码：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性别：______年龄：_____

　　联系电话：___________________________

　　有效证件号码：______________________

　　住址：_______________________________

　　与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

　　受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分

　　医师签名：________

　　谈话地点：______年______月______日______时______分关于医院委托书 篇9

　　姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____

　　委托人(患者本人)：_____ 性别：_____ 年龄：_____

　　有效证件号码：_____

　　住址：_____

　　委托人：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 联系电话：_____

　　有效证件号码：_____

　　住址：_____

　　与患者的关系：_____

　　□配偶 □子女 □父母 □朋友□其它近亲属 □同事 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的`签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：_____ (或手印) 年 月 日 时 分

　　受托人签名：_____ (或手印) 年 月 日 时 分

　　医师签名：_____

　　谈话地点：_____ 年 月 日 时 分关于医院委托书 篇10

　　住院病人授权委托书兼住院承诺书

　　科室 床号 住院号: 患者姓名: 性别: 年龄 岁，

　　因 来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

　　住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

　　1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

　　3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

　　4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。 代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

　　同时，我和我的委托人承诺如下：

　　住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

　　本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

　　患者签名(手印)： 身份证号： 住址：

　　联系电话：

　　签具日期： 年 月 日 时 分

　　代理人签名(手印)： 身份证号： 住址：

　　联系电话： 与患者关系：

　　签具日期： 年 月 日 时 分关于医院委托书 篇11

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签手续，全权代表本人签，被委托人的签视同本人的签。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：关于医院委托书 篇12

　　委托人：

　　受托人：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于X年X月X日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的`代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：