医疗事故赔偿文书格式（精选3篇）

医疗事故赔偿文书格式（精选3篇）医疗事故赔偿文书格式 篇1

　　医疗事故赔偿文书格式

　　甲方：_______________(医疗机构)

　　乙方：______________(患方)

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________

　　身份证号：_______________住院号：_______________

　　疾病诊断：_______________

　　治疗结果：_______________

　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：_______________元;

　　2、误工费：_______________元;

　　3、住院伙食补助费：_______________元;

　　4、陪护费：_______________元;

　　5、残疾生活补助费：_______________元;

　　6、残疾用具费：_______________元;

　　7、丧葬费：_______________元;

　　8、被抚养人生活费：_______________元;

　　9、交通费：_______________元;

　　10、住宿费：_______________元;

　　甲方 ___________

　　乙方 ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日医疗事故赔偿文书格式 篇2

　　申请人：_________________

　　性别：_________________女民族：_________________汉工作单位：_________________住址：_________________联系电话：_________________

　　被申请人：_________________

　　地址：_________________联系电话：_________________

　　法定代表人：_________________职务：_________________医院院长联系电话：_________________

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

　　事实和理由

　　根据上述事实，申请人认为：_________________

　　此致

　　_________________法院

　　______年______月______日医疗事故赔偿文书格式 篇3

　　甲方：______________医院

　　乙方：_______________

　　鉴于患者_______________曾于___________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条本协议相关数据如下：

　　__________市__________年度职工平均工资：______________元。

　　__________市__________年度城镇居民平均生活费：______________元。

　　__________市城镇居民最低生活保障金：______________元。

　　第二条赔偿项目及计算方法_______________

　　第三条甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：_________________医院乙方：______________

　　代表：______________

　　日期：______________日期：______________